Tratamiento de la enfermedad ósea del mieloma

 

El tratamiento del mieloma en sí, con Quimioterapia o las nuevas moléculas: Talidomida, Bortezomib, Lenalidomida y/o Radioterapia en el caso del plasmocitoma óseo solitario, es una de las formas más efectivas de controlar el mayor desgaste óseo, de corregir la hipercalcemia y de aliviar el dolor.


En algunos casos, la enfermedad ósea continúa siendo un problema, necesitando tratamientos que puedan ralentizar su actividad, aliviar los síntomas y en ocasiones corregir las complicaciones que se producen. Entre estos tratamientos se encuentran los bisfosfonatos, radioterapia, cirugía ortopédica y analgésicos.


Bisfosfonatos


Los bisfosfonatos son la primera terapia para mieloma que reduce la patología ósea relacionada.


Son pequeñas moléculas inorgánicas, análogas del pirofosfato, que se asocian al calcio y que, como resultado, son conducidas hasta los huesos e inhiben la actividad de los osteoclastos.


Por lo tanto, los bisfosfonatos tienen varios efectos beneficiosos, entre los que se incluyen:

  • Prevención y/o ralentización de las lesiones óseas.
  • Reducción del dolor óseo y de la necesidad de analgésicos.
  • Prevención y corrección de la hipercalcemia.
  • Reducción de la necesidad de radioterapia.
  • Reducción de la posibilidad de fracturas patológicas por causa del mieloma.
  • Mejora de la calidad de vida, en concreto gracias a la reducción del dolor y a la conservación de la movilidad.
  • Aumento de las posibilidades de curación y recuperación de la fuerza del hueso.

Además, se ha visto en algunos ensayos clínicos que los bisfosfonatos pueden tener un efecto anti-mieloma, ya que pueden:

  • Reducir la proporción IL-6, un factor de crecimiento que promueve el crecimiento y la supervivencia de las células mielomatosas.
  • Inducir la apoptosis (muerte celular programada) en las líneas de células de mieloma humano cultivadas en laboratorio.
  • Ejercer un efecto antimieloma en pruebas realizadas con animales.

Aunque será necesario realizar más estudios randomizados y a mayor escala para determinar plenamente si el uso de bisfosfonatos implica realmente una mayor esperanza de vida.
En España los bisfosfonatos más utilizados para el tratamiento en mieloma de la enfermedad ósea y/o la hipercalcemia son:

  • Ácido zoledrónico

Administración: vía intravenosa Dosis: 4 mg en 15 minutos, mensual

  • Ramidronato

Administración: vía intravenosa Dosis: 90 mg en 2 horas, mensual

  • Clodronato de Sodio

Administración por vía oral. Dosis: 800-1600mg/día

 

Indicaciones: ¿Quién debe y quién no debe tomar bisfosfonatos?


Las directrices actuales recomiendan tratamientos con bisfosfonatos para todos los pacientes con mieloma múltiple sintomático, con lesiones líticas y/o evidencia de osteopenia en radiología convencional o en la densitometría.


No estaría indicado en pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), mieloma asintomático (quiescente o smoldering) y en plasmocitoma óseo solitario sin lesiones osteolíticas.


La duración recomendada del tratamiento sería de dos años, posteriormente será el médico responsable del tratamiento quien decida si debe continuarse, siendo aconsejable disminuir la frecuencia a una administración cada 3 meses.


Los bisfosfonatos deben usarse con extremo cuidado en pacientes con insuficiencia renal grave. Por último, los pacientes que presenten reacciones alérgicas o intolerancia al tratamiento con bisfosfonatos no deben recibirlos.

 

Efectos secundarios


Por lo general, los bisfosfonatos se toleran bien. Normalmente los efectos secundarios son suaves, y los más comunes son:

  • Síntomas gripales y fiebre: se pueden producir poco después de la infusión intravenosa. Suelen ser leves y duran sólo dos o tres horas. Los efectos se pueden tratar fácilmente con paracetamol.
  • Flebitis: se puede producir irritación de las venas en el lugar de la infusión. También es un efecto generalmente leve y los pacientes se recuperan en uno o dos días.
  • Dolores óseos: La mayor parte de los dolores óseos generales están vinculados a la aparición de fiebre y/o a los síntomas gripales. Pueden persistir durante un día o dos tras cada infusión y se pueden tratar con analgésicos.
  • Toxicidad gastrointestinal: Náuseas leves y de corta duración, más frecuentes con el uso de los bisfosfonatos orales.
  • Alteración de la función renal: es el efecto secundario potencial más importante. Es necesario controlar la función renal durante el tratamiento ya que el propio mieloma por la paraproteina o la hipercalcemia y algunos de los fármacos utilizados durante el tratamiento (talidomida, AINEs y algunos antibióticos) pueden afectar también la función de los ríñones.  Para garantizar la seguridad y eficacia de los bisfosfonatos y para ayudar a proteger al riñon, hay que asegurarse de ingerir grandes cantidades de líquidos, bebiendo al menos tres litros de agua al día. Si se produce empeoramiento de la función renal se debe suspender el tratamiento con bisfosfonatos y el médico decidirá posteriormente si los vuelve a introducir si se recupera el daño renal.
  • Osteonecrosis avascular de mandíbula: En una pequeña proporción de pacientes se ha documentado dolor en la mandíbula y dificultad para la cicatrización tras extracciones dentales.

La osteonecrosis mandibular es una complicación grave que se ha comenzado a ver en pacientes con mieloma en los últimos años, siendo el primer caso descrito en el 2003. Todavía se desconoce con qué frecuencia se asocia al mieloma, medidas preventivas como una adecuada higiene bucal consiguen reducir la frecuencia de la osteonecrosis mandibular a casi un tercio de la observada inicialmente. El término osteonecrosis proviene de osteo, que significa hueso, y necrosis, que significa muerte celular. Su causa no está muy clara, pero parece que en algunos casos podría estar relacionada con un tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos. Los huesos de la boca sólo están cubiertos por una capa fina de tejido y están más expuestos a padecer lesiones, en especial tras haberse practicado intervenciones dentales agresivas.


La osteonecrosis de mandíbula no es una afección nueva y a veces se presen­ta de forma similar como efecto secundario del tratamiento con radioterapia en la zona maxilar.


Factores de riesgo en la osteonecrosis de mandíbula:

  • Tipo de bifosfonato: los de administración intravenosa, entre ellos parece que el ácido zoledrónico presenta el riesgo más elevado.
  • Duración del tratamiento: El riesgo se incrementa a medida que transcurre el tiempo de tratamiento, siendo muy poco frecuente en los dos primeros años.
  • La osteonecrosis de mandíbula es más propensa a aparecer tras una lesión o infección bucal. En la mayoría de los casos, se presenta tras tratamientos dentales invasivos o cirugía oral, incluyendo extraccio­nes, colocación de implantes y cirugía periodontal, pero no trabajos rutinarios como la colocación de empastes.
  • Es más común en pacientes mayores, con un historial de trastornos de encías o infecciones bucales y en pacientes con dentadura postiza.
  • Otros factores: terapias con esferoides, diabetes, alcohol y tabaco, higiene bucal pobre y tratamientos con quimioterapia.

Entre los síntomas de la osteonecrosis de mandíbula destacan:

  • Problemas de curación tras la extracción de una pieza dental (> 6 semanas)
  • Zona de hueso expuesto en la boca.
  • Encías inflamadas.
  • Mandíbula pesada o entumecida.
  • Dolor.
  • Pérdida de dientes.
  • Secreción de pus.

En ocasiones, los primeros síntomas pueden pasar inadvertidos o estos pueden deberse a otras afecciones más comunes.

 

Prevención


Los siguientes puntos son importantes a la hora de prevenir o reducir las posi­bilidades de padecer osteonecrosis de mandíbula:

  • Si es posible, debe someterse a un examen dental rutinario y tomarse radiografías de la zona, así como someterse a cualquier tratamiento dental invasivo antes de empezar un tratamiento con bisfosfonatos.
  • Una vez que comience el tratamiento con bisfosfonatos, debe mantener una buena higiene bucal y someterse a revisiones dentales regulares.
  • Deben evitarse las intervenciones dentales invasivas una vez que se haya iniciado el tratamiento con bisfosfonatos. En caso de que sea absolutamente necesario practicar un tratamiento invasivo, deberá realizarse en colaboración con un cirujano maxilofacial y se recomienda interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos antes del tratamiento dental y reanudarlo una vez que se haya recuperado completamente del mismo.

Tratamiento


En caso de que desarrolle osteonecrosis de mandíbula, su médico le prescribirá un tratamiento para aliviar los síntomas con antibióticos orales, enjuagues con clorhexidina y analgésicos. En general, suele evitarse la cirugía ya que no se ha demostrado de manera fehaciente que sea de utilidad, aunque puede ser necesario que un cirujano maxilofacial elimine parte del tejido óseo muerto de la zona por medio de una sencilla operación (desbridamiento).


Radioterapia


El mieloma es un tumor muy radiosensible. La radioterapia destruye las cé­lulas mielomatosas del hueso, lo que se traduce en una reducción del dolor óseo y del provocado por las masas de partes blandas (plasmocitomas).
Una dosis baja de irradiación local tiene pocos efectos secundarios y permite un retratamiento posterior. Una fracción única de radioterapia (8Gy) puede ser suficiente y eficaz.
Las principales indicaciones son:

  • Compresión medular: donde es necesario hacerse en las primeras 24h de su presentación, junto con tratamiento con Dexametasona.
  • Plasmocitomas óseos solitarios (necesitan mayor dosis: > 40Gy)
  • Lesiones óseas dolorosas que no mejoran tras QT y analgésicos.
  • Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión medular.
  • Grandes lesiones osteolíticas con riesgo de fractura
  • Fracturas patológicas, tras su fijación quirúrgica.

Analgésicos


Existen muchos tipos de analgésicos empleados en el tratamiento del mieloma. A grandes rasgos, pueden agruparse en las siguientes categorías:

  • Analgésicos suaves: paracetamol, metamizol, aspirina, AINEs,...
  • Analgésicos para dolor moderado: tramadol, codeína,...
  • Analgésicos para dolores agudos: morfina, fentanilo, oxicodona,...
  • Analgésicos para dolores de tipo nervioso: gabapentina, amitriptilina,...

Al administrar analgésicos es importante encontrar el que mejor se adapte a su caso concreto, ya que no hay dos pacientes iguales. Lo habitual es comenzar con dosis bajas de analgésicos suaves e ir aumentando y asociando estos, hasta alcanzar la dosis óptima, que proporciona un equilibro entre un control suficiente del dolor y unos efectos secundarios aceptables.


Los analgésicos pueden administrarse de diversas maneras: como comprimi­dos, inyecciones o parches, en los que el medicamento se absorbe a través de la piel. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el Ibuprofeno y el Diclofenaco son analgésicos comunes pero deberían evitarse en pacientes con mieloma, especialmente en aquellos que presenten trastornos renales.


Intervenciones quirúrgicas


Puede recurrirse a ellas para fortalecer áreas de hueso fracturadas o con riesgo de fracturarse. También puede usarse la cirugía para tratar la compresión de la médula espinal y aliviar la presión de los nervios que rodean la columna vertebral.


Vertebroplastia percutánea y cifoplastia con balón


Se han desarrollado dos nuevas intervenciones quirúrgicas para tratar fracturas vertebrales, aliviar el dolor y corregir la cifosis causada por la enfermedad ósea del mieloma: la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia con balón.

Estas intervenciones son practicadas por un cirujano especialista en columna o un radiólogo intervencionista y pueden realizarse con anestesia general o local.

 

 

 

La vertebroplastia percutánea (ver Figura 6) implica la inyección de una pequeña cantidad de material acrflico (cemento óseo) por medio de un pequeño tubo hueco (cánula) en el interior de la vértebra para devolverle su resistencia. Pueden tratarse dos o tres vértebras a la vez.


La cifoplastia con balón (ver Figura 7) ofrece una mejora potencial por medio de un pequeño balón ortopédico hinchable que se introduce en primer lugar en las vértebras para crear un espacio antes de inyectar el cemento. El inflado del balón devuelve las vértebras a su forma y tamaño originales, corrigiendo así la cifosis. Esta corrección no puede lograrse a través de la vertebroplastia percutánea. A continuación, se procede a desinflar el balón, retirarlo, e inyectar una cantidad exacta de cemento en la cavidad. Este proceso se lleva a cabo de manera controlada y en condiciones de baja presión para minimizar el riesgo de extravasación del cemento.


Es muy importante seleccionar con cuidado qué pacientes pueden beneficiarse de una vertebroplastia percutánea o de una cifoplastia con balón:

Deben intentarse antes tratamientos convencionales para aliviar el dolor óseo (analgésicos y radioterapia) y que estos no sean efectivos, esto implica que el dolor persista más de dos meses después de iniciarse el tratamiento convencional. Aunque en estudios clínicos recientes hablan de mejoras tempranas y sostenidas que pueden sugerir intervenciones en fases previas.


Es necesario descartar otras causas de dolor.

  • Las vértebras que hayan sufrido compresión severa e inestable no pueden repararse satisfactoriamente con estas técnicas.
  • Estas intervenciones suelen realizarse en los doce meses siguientes al aplastamiento vertebral.
  • Algunos pacientes pueden no ser aptos para este tratamiento por pre­sentar otras afecciones: si la vértebra aplastada está causando problemas neurológicos, trastornos de la coagulación, recuentos bajos de leucocitos o la existencia de infección en la columna vertebral.
  • Es conveniente practicar estas técnicas antes de los tratamientos con radioterapia, ya que éstos pueden provocar un endurecimiento del hueso que dificultaría el desarrollo de la intervención.

Tratamientos no médicos


Existen numerosos tratamientos no médicos que pueden usarse para aliviar el dolor. Los más comunes incluyen:

  • Electroestimuladores (máquinas deTENS) y acupuntura: Estas técnicas se emplean para estimular los nervios que llegan al cerebro, consiguiendo que el organismo libere sus propios analgésicos, llamados endorfinas. Pueden ser útiles en el tratamiento de determinados tipos de dolor.
  • Tratamientos de calor y frío: Las bolsas de agua caliente y los paquetes de hielo pueden ser mecanismos efectivos para aliviar el dolor a corto plazo. Se recomienda no aplicarlos directamente sobre la piel, ya que puede necesitar alternar frío y calor.
  • Técnicas de relajación: La meditación, la visualización, la relajación o una combinación de todas ellas, pueden ser útiles para aliviar el dolor.
  • Posturología: El modo en que se siente o se tumbe puede afectar al dolor. Muévase hasta estar cómodo, use almohadas de apoyo y pida ayuda a un familiar si la necesita.
  • Fajas ortopédicas: En ocasiones, puede recurrirse a una faja ortopédica para aliviar el dolor asociado a fracturas vertebrales o para estabilizar áreas en las que existe un riesgo de fracturas.
  • Masajes: Pueden ayudar tanto con el dolor como con la relajación. Sin embargo, asegúrese de que son masajes suaves, no demasiado enérgicos.
  • Terapia de entretenimiento: Ver la televisión, escuchar música o hablar con amigos no hará que su dolor desaparezca, pero distraerá su atención momentáneamente.
  • Desahogarse: La ansiedad y el estrés pueden hacer que sus dolores empeoren. Intente hablar sobre sus preocupaciones y problemas con personas cercanas a usted o, si lo prefiere, diríjase a su médico o psico-oncólogo.

Cómo tratar los problemas de movilidad

  • Ejercicio: El ejercicio puede ayudarle a mantenerse en forma y fuerte y puede proporcionarle una sensación de bienestar. Sin embargo, el mieloma puede dificultar la actividad física por los efectos de la enfermedad ósea y por los efectos secundarios del tratamiento, la debilidad muscular y la fatiga.
    El tipo de ejercicio que se pueda practicar dependerá de la gravedad de su afección y de la intensidad del dolor que padezca. En general, se recomienda practicar ejercicios de bajo impacto como caminar, nadar o subir escaleras.
  • Ayuda con la movilidad: Muchos pacientes con mieloma tienen dificultad para desenvolverse con normalidad. Algunos pueden precisar una silla de ruedas, mientras que otros pueden necesitar diversos utensilios para caminar, como un bastón o andadores. Si tiene problemas para caminar o le preocupa sufrir caídas, hable con su médico o con un especialista que le pueda enviar a un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional.